segunda-feira, outubro 31, 2005

Psicologia da saúde e esclerose múltipla: perspectivas do modelo de stress e coping

Vitor Geraldi Haase


“São as nossas escolhas, Harry, que revelam o que realmente somos, muito mais do que as nossas qualidades” (Rowling, 2000).

Confrontados com uma doença crônica e/ou ameaçadora da vida os indivíduos se deparam com a necessidade de se acomodar a ela, de se adaptar no sentido de continuar “levando a vida”, ou seja, de manter o nível de funcionamento, a qualidade de vida e continuar se desenvolvendo como pessoas (Diener, 2000). O processo de adaptação a doenças crônicas e incapacitantes é bastante complexo e sua multidimensionalidade se reflete na proliferação de modelos teóricos tentando explicá-lo. O mais notável no processo de adaptação à doença e/ou incapacidade é o grau de sucesso observado na maioria das vezes (Sprangers & Schwartz, 1999). A preconização de um modelo mais colaborativo de assistência à saúde, ocorrida nos últimos anos (von Korff et al., 1997), é o resultado do reconhecimento do papel que os aspectos motivacionais e a vivência subjetiva do paciente representam tanto na aderência ao tratamento, quanto na definição do prognóstico a mais longo prazo, principalmente no caso de doenças crônicas.

1. Stress e Coping

Com a repercussão em larga escala das idéias psicanalíticas, principalmente a partir da década de 50, ocorreu uma difusão crescente da noção de que fatores sociais e emocionais desempenham um papel muito importante não apenas no que se refere à saúde mental, mas também no que se refere à saúde física. Na chamada medicina psicossomática, houve uma preocupação muito grande em identificar características de personalidade que aumentassem o risco ou a susceptibilidade a determinadas condições mórbidas. Grande parte das tentativas infrutíferas de estabelecer uma associação entre características de personalidade e esclerose múltipla remonta, por exemplo, aos anos de 1950 a 1970 (Antonak & Livneh, 1995). A maior dificuldade com as teorias baseadas em traços de personalidade é que, se por um lado a estrutura fatorial se mantém constante ao longo do ciclo vital (Caspi, 1987, McCrae et al., 2000), por outro lado, os coeficientes de correlação, apesar de significativos, são apenas moderados, indicando a influência de fatores ligados à capacidade adaptativa e de aprendizagem (Asendorpf, 1997).

Um desenvolvimento importante na década de 60 foi o surgimento da noção de que determinados acontecimentos de vida (“life events”) poderiam ter um impacto significativo sobre a saúde física e mental. Remonta a esta época a Escala de Eventos Vitais de Holmes e Rahe (!967, Savoia, 2000), bem como as tentativas de criar uma hierarquia, estabelecendo valores para o impacto causado por cada um dos tipos de eventos vitais (Rahe, 1995). A consideração da interação dos eventos vitais com fatores ligados ao indivíduo, seja de natureza genética ou aprendida, seja de natureza fisiológica ou psicológica, possibilitou a construção do modelo etiológico de diátese-stress, ainda muito influente em psicopatologia (Fowles, 1992). Ou seja, determinados tipos de eventos, ocorrendo na vida de indivíduos susceptíveis, podem desencadear um processo mórbido ou que coloque em risco a saúde. Subjacente à noção de eventos vitais encontra-se um modelo linear de causalidade do tipo estímulo-resposta. No modelo linear de stress existe uma proporcionalidade entre a gravidade do evento vital e o grau ou intensidade de stress provocado (Dantzer, 1993). O modelo linear não consegue explicar, entretanto, a variabilidade individual observada nas respostas, isto é, por que o impacto dos eventos vitais é maior sobre alguns indivíduos do que sobre outros.

Com o advento dos modelos cognitivo-comportamentais em psicopatologia, consolidou-se uma concepção transacional do stress, que sublinha a importância dos aspectos situacionais (Dantzer, 1993). O resultado ou desenlace do encontro do indivíduo com um evento estressante deriva de um processo de interação entre as variáveis individuais, variáveis ligadas ao evento e a avaliação cognitiva que a pessoa faz da situação. O que determina a natureza estressante de um evento não são tanto as suas características intrínsecas, mas a avaliação do indivíduo, a qual envolve um processo de interpretação simbólica ou de atribuição de significado (avaliação cognitiva ou subjetiva). Um dos modelos mais influentes é o chamado modelo cognitivo ou transacional do stress proposto por Richard Lazarus (Lazarus & Folkman, 1984, Folkman, 1997, Goldstein, 1995). Para Lazarus e Folkman (1984), quatro são os conceitos fundamentais relacionados ao stress e seu enfrentamento:

a) O processo de enfrentamento (coping) é desencadeado toda a vez que a pessoa percebe as demandas como estando acima dos seus recursos. Nas palavras de Lazarus e Folkman o processo de coping é igualado aos “esforços cognitivos e comportamentais constantemente cambiantes para dar conta das demandas específicas externas e/ou internas que foram avaliadas como desafiando ou excedendo os recursos da pessoa” (Lazarus & Folkman, 1984).

b) O conceito de coping é o de um processo situacional que envolve uma interação dinâmica e complexa entre o indivíduo e o meio. O enfrentamento é visto em termos de administração de recursos escassos e não de domínio absoluto sobre a situação. A visão pressuposta do stress é realista, uma vez que nem todos os problemas podem ser resolvidos.

c) O modelo inclui ainda a noção de avaliação, que consiste no modo como os fenômenos são percebidos, interpretados e representados cognitivamente na mente dos indivíduos. Uma situação só pode ser considerada estressante se é avaliada como tal. A avaliação é moderada por fatores pessoais e situacionais.

d) Finalmente, o enfrentamento requer a mobilização de esforço, incluindo tanto a mobilização de recursos cognitivos quanto comportamentais com o intuito de reduzir, minimizar, superar ou tolerar as demandas internas e externas de uma transação com o ambiente que é percebida como excedendo as possibilidades da pessoa.
Outra característica digna de nota no modelo é o fato de que o processo de coping não é igualado a um mecanismo automático ou inconsciente de adaptação, correspondendo antes a um processo deliberado, intencional e que exige esforço por parte do indivíduo.

Lazarus e Folkman (1984) consideram a existência de três tipos de avaliação cognitiva: avaliação primária, secundária, e reavaliação. A avaliação primária consiste no processo de atribuir significado ao evento, julgando-o como irrelevante, benigno ou estressante. O processo de julgamento do que pode e deve ser feito a respeito constitui a avaliação secundária. Na terminologia de Bandura (1977), a avaliação do que pode ser feito é denominada de julgamento de expectativa de resultado, enquanto a avaliação do que deve ser feito é chamada de julgamento de expectativa de eficácia. Finalmente, as reavaliações consistem dos novos julgamentos que se fazem necessários após o indivíduo ter lançado mão de alguma estratégia de enfrentamento do evento estressante. O enfrentamento do stress deve ser concebido como um processo recursivo em que o indivíduo está constantemente avaliando os acontecimentos, gerando e lançando mão de estratégias de enfrentamento, e verificando os seus resultados através de um processo contínuo de reavaliação. De um modo geral, a avaliação primária consiste em buscar respostas às perguntas: Qual é o significado do evento? Como o evento pode afetar o meu bem-estar? A avaliação secundária trata, por sua vez, de responder a seguintes questões: O que eu posso fazer? O que vai me custar? Que resultados posso esperar? Por último, as perguntas respondidas pelo processo de reavaliação são: A minha estratégia de enfrentamento do stress funcionou?; Alguma coisa mudou?; Como eu estou me sentindo?

Segundo Lazarus (cf. Krohne, 1997), os objetivos principais do processo de coping são: a) remover ou reduzir as influências do estímulo estressante; b) tornar toleráveis as circunstâncias ou eventos desagradáveis ou adaptar o organismo às mesmas; c) conservar uma auto-imagem positiva; e e) continuar se relacionando satisfatoriamente com as outras pessoas. O modelo de Lazarus e Folkman (1984) sugere ainda que isto é conseguido, basicamente, através de duas maneiras gerais ou estratégias de coping, pelas quais os indivíduos tentam se adaptar (vide Q!uadro 1). As estratégias focadas no problema ou instrumentais se referem às tentativas por parte do indivíduo de obter informação adicional para uma solução cognitiva mais eficaz do problema ou para mudar ativamente o evento ou situação estressante. Já as estratégias focadas nas emoções ou paliativas são aquelas que enfatizam as técnicas comportamentais e cognitivas objetivamente o manejo da tensão emocional produzida pelo evento ou situação estressantes. Estas estratégias não necessariamente removem a causa percebida do stress, mas ao invés disto, buscam auxiliar reduzindo o sofrimento.


Os conceitos de coping instrumental e paliativo são reminescentes de algumas técnicas utilizadas em terapia cognitiva, como a solução de problemas ou reatribuição cognitiva (Fennel, 1997, Young et a., 1999) ou de outros construtos desenvolvidos na psicologia social, tais como as noções de controle primário e secundário desenvolvidas por Rothbaum, Weisz e Snyder (1982), ou os conceitos de coping assimilativo e acomodativo de Brandstädter (1989). Os processos assimilativos ou de controle primário dizem respeito a todas os esforços intencionais mobilizados com o intuito de alterar o ambiente de modo a satisfazer as necessidades e os desejos do indivíduo. Os processos acomodativos ou de controle secundário dizem respeito, por outro lado, aos mecanismos de reatribuição positiva de significado como, p. ex., busca de um sentido na experiência, concentração sobre os aspectos positivos, comparações sociais favoráveis, etc. Os processos acomodativos ou de controle secundário referem-se, portanto, a tentativas de se deixar controlar e de nadar a favor da maré, contrastando assim com a desistência de controle, desamparo e outros comportamentos relacionados com a expressão de incontrolabilidade. O controle primário envolve comportamentos dirigidos ao mundo externo, enquanto o controle secundário envolve comportamentos dirigidos ao mundo interno (Heckhausen & Schultz, 1995).

Todos os modelos teóricos mencionados, o de coping de Lazarus e Folkman (1984), o de controle de Rothbaum e cols. (1982), bem como o modelo dos dois processos de Brandstädter (1989), chamam atenção para as características situacionais, considerando que a adaptatividade reside no uso flexível dos dois tipos de coping. De um modo em geral, entretanto, o coping instrumental ou controle primário tem primazia sobre as estratégias de coping paliativo ou controle secundário, uma vez que só o controle primário habilita o indivíduo a modelar o ambiente de modo a selecionar contingências que satisfaçam seus interesses pessoais e suas necessidades de desenvolvimento (Heckhausen & Schultz, 1995).

2. Stress e Coping na Esclerose Múltipla

A relação da esclerose múltipla com o stress é de mão dupla. Por um lado, tanto a experiência clínica quanto a opinião dos pacientes sugerem que eventos de vida podem precipitar surtos de esclerose múltipla (Beatty, 1993, Mohr & Dick, 1998). Um comitê da American Academy of Neurology revisou as evidências empíricas disponíveis a respeito, considerando-as insuficientes e fazendo recomendações para o delineamento de estudos que se destinassem a investigar esta questão (Goodkin et al., 1999). Pelo menos um estudo foi publicado desde então, adotando critérios metodológicos bastante rigorosos (Mohr et al., 2000). O estudo de Mohr e cols. utilizou um delineamento longitudinal, um tempo de follow-up de 28 a 100 semanas, monitorização mensal dos pacientes, tanto do ponto de vista clínico neurológico, e psicológico, quanto através de ressonância magnética com injeção de Gadolíneo. Adicionalmente, a amostra foi relativamente grande, 36 participantes, o estudo adotou instrumentos psicométricos bem padronizados e foram controlados do ponto de vista estatístico tanto os efeitos de correlação entre os sujeitos quanto intra-individuais. Os resultados demonstraram risco significativamente maior de novas lesões positivas após a injeção de contraste para os indivíduos em que tinha havido aumento do nível de conflitos ou perturbações da rotina 8 semanas antes do exame. O estudo não demonstrou, entretanto, uma relação significativa entre stress psicológico e novos surtos da doença.

Por outro lado, a esclerose múltipla confronta o indivíduo com uma carga enorme222 de stress e em uma fase da vida em que não existem expectativas normativas de o indivíduo adoecer. É preciso, portanto, considerar o impacto da doença sobre o indivíduo sob a forma de stress e dos seus modos de enfrentamento. De um modo geral, tanto o modelo cognitivo do stress e coping de Lazarus e Folkman (1984) quanto o modelo do controle no curso da vida (Heckhausen & Schultz, 1995) prevêem que, face a eventos incontroláveis como doença, incapacidade, ou as abdicações relacionadas com o envelhecimento, os indivíduos devem lançar mão com mais freqüência dos mecanismos de coping paliativo ou de controle secundário. Os resultados de pesquisa indicam, todavia, que estas previsões representam no máximo uma certa direcionalidade ou tendência (Deeg et al., 1996, Kruse & Wahl, 1999, Ruth & Coleman, 1996). Uma outra questão irresoluta diz respeito a quais estratégias de coping se correlacionam com melhores êxitos quanto à avaliação subjetiva do bem-estar e do estado de saúde. A primazia funcional das estratégias de coping instrumental sugere, a uma primeira vista, que as mesmas devem se preditoras de melhores desenlaces. Os dados empíricos são, entretanto, contraditórios.

No caso da esclerose múltipla, Lasar e Kotterba (1997) obtiveram resultados indicando que um lócus interno de controle, ou seja, uma percepção do ambiente como contingente à ação do indivíduo, se correlacionava com a tendência a utilizar estratégias de coping instrumental e com melhores êxitos relacionados à saúde mental. Vice-versa, a percepção do ambiente como não-contingente à ação do indivíduo (lócus externo de controle) se correlacionou uso de estratégias menos eficazes de coping e piores êxitos. Os resultados de uma pesquisa longitudinal conduzida por Pakenham (1999) indicam que os melhores preditores de ajustamento social após 12 meses são a menor severidade da incapacidade, bem como a maior aderência a estratégias instrumentais de coping e menor utilização de estratégias paliativas de coping.

Contudo, nem todos os resultados descritos na literatura se adequam tão bem ao modelo funcional das estratégias de coping instrumental. Outros dados de pesquisa mostram que níveis mais altos de ansiedade e stress (Jean et al., 1999), bem como de depressão (Mohr et al., 1997) se correlacionam positivamente com a escolha de estratégias de coping baseadas na emoção. Estas associações eram, entretanto, independentes do uso de outras estratégias de coping focadas no problema (Beatty et al., 1998) ou de características do funcionamento neuropsicológico dos pacientes (Jean et al., 1999). Beatty e cols. (1998) observaram, contudo, que o desempenho em um teste de solução de problemas na vida cotidiana se correlacionava com o número total de respostas no inventário de coping, bem como com o número de estratégias instrumentais.

O trabalho de Mohr e cols. (1997) forneceu um retrato mais nuançado. Os níveis de depressão se correlacionavam com a incapacidade física. Algumas estratégias de coping paliativo se correlacionavam positivamente com os níveis mais altos de depressão, enquanto a reatribuição cognitiva, uma outra estratégia de coping paliativo, bem como o coping instrumental se correlacionavam negativamente com a severidade da depressão. Mohr e cols (1997) observaram ainda um efeito de interação entre nível de déficit neurológico, depressão e coping, em que a adoção de estratégias instrumentais de solução de problemas e de reatribuição cognitiva passavam a ser mais fortemente correlacionadas com depressão à medida que crescia o grau de incapacitação funcional. Todos estes resultados indicam que o processo de enfrentamento ou adaptação à esclerose múltipla é bastante complexo e moderado por uma série de variáveis.

Uma contribuição importante para esclarecer as relações entre estilos de coping e êxito adaptativo na esclerose múltipla foi proporcionada por uma pesquisa relatada por Sullivan, Mikail & Weinshenker (1997). Estes autores conduziram entrevistas com portadores de esclerose múltipla que haviam recebido o diagnóstico formal da doença há 2 meses ou menos. Foi observado que os pacientes não deprimidos tendiam a utilizar mais técnicas de coping relacionadas ao foco no presente, evitação e negação do que os pacientes com depressão maior ou reações desadaptativas. Os resultados de Sullivan e cols.(1997) sugerem que, ao menos nas fases iniciais da doença, as estratégias de coping focalizadas na emoção podem ser altamente adaptativas. Logo após o diagnóstico ou nas fase iniciais de evolução da doença, correspondentes à forma clínica remitente-recorrente, o portador de esclerose múltipla precisa lidar mais com a incerteza e com a ameaça de perdas do que com as perdas propriamente ditas(Antonak & Livneh, 1995). Como as contingências fogem totalmente ao controle primário do indivíduo, esse é um momento em que o controle secundário é o mais adaptativo

Além do controle secundário, nas formas progressivas ou incapacitantes de esclerose múltipla o controle primário volta a ser importante (Antonak & Livneh, 1995). O controle primário pode ser exercido sob a forma de comportamentos de promoção da saúde e prevenção de incapacidade extra (Stuifbergen & Rogers, 1997), como por exemplo, aderência ao tratamento, modificação do estilo de vida (hábitos regulares, dieta, fisioterapia, exercício aeróbico, etc.) e modificações no ambiente físico (por exemplo ar condicionado) e social (aumento do envolvimento com outras pessoas, com a família, outros portadores, etc.). Os dados de pesquisa sugerem, portanto, que a relação entre as estratégias de coping empregadas o nível de adaptação psicossocial na esclerose múltipla são complexas e podem ser influenciadas pela fase de evolução da doença em que o indivíduo se encontra.

3. Intervenções Baseadas no Modelo de Stress e Coping

Algumas pesquisas têm se preocupado em adaptar o modelo de stress e coping para utilização clínica (de Ridders & Schreurs, 2001, Heim, 1995). Uma abordagem utilizada com portadores de esclerose múltipla é o treinamento em auto-manejo quanto à utilização de estratégias de coping (Foley et al., 1986, Mandel & Seller, 1986, Schwartz & Rogers, 1994). O modelo de coping flexível é um dos mais bem fundamentados teórica (Schwartz, 1999) e empiricamente (Schwartz, 1999, Schwartz & Sendor, 1999). Segundo o modelo de coping flexível, a eficácia do processo de coping é caracterizada mais pela flexibilidade do que pelo uso de estratégias ou estilos específicos. A flexibilidade de coping pressupõe a habilidade de reconhecer quando aquilo que se está fazendo não funciona e mudar para uma estratégia de tentativa-e-erro até encontrar uma solução mais eficaz. A flexibilidade de coping implica não apenas a existência de um repertório de estratégias de coping, mas sobretudo a percepção consciente deste repertório e a capacidade de mudança flexível de estratégias, verificando e comparando sua eficácia relativa.

A pressuposição subjacente é que o coping efetivo leva a um aumento do senso de controle, o que pode implicar em uma mudança do domínio que se está querendo controlar, de uma área que o indivíduo não consegue controlar para outra susceptível ao exercício de controle. No domínio cognitivo é possível observar na esclerose múltipla um comprometimento preferencial dos desempenhos relacionados à chamada inteligência fluída ou mecânica, tais como a velocidade de processamento de informação e a memória, com preservação do rendimento na área da inteligência cristalizada ou pragmática, como p. ex., a capacidade de insight e participação social(Baltes & Smith, 1995, Zakzanis, 2000). O perfil de funções comprometidas e preservadas na esclerose múltipla sugere, portanto, que as estratégias instrumentais devem ser utilizadas preferencialmente na reabilitação da participação social, enquanto as estratégias compensatórias ou paliativas devem ser mais eficazes no manejo daquelas áreas em que o rendimento está declinando e as possibilidades de modificação das contingências são mais escassas.

Nas intervenções que acoplam o modelo de stress e coping com os pressupostos do auto-manejo (kanfer et al., 1996), o indivíduo começa aprendendo a se auto-observar, ou seja a fazer a avaliação cognitiva quanto à natureza dos eventos e quanto aos recursos disponíveis e estratégias mais efetivas de enfrentamento. A seguir, o cliente se auto-instrui em uma estratégia de solução de problemas, aprendendo a reconhecer, empregar e avaliar as estratégias de coping mais eficazes conforme a natureza do problema. Finalmente, o terceiro passo do processo compreende a auto-avaliação seguida de auto-reforçamento ou auto-manejo, conforme os objetivos pessoais tenham sido atingidos ou não. Os programas de auto-manejo são implementados preferencialmente em grupo, de modo a permitir que os clientes compartilhem experiências, apóiem-se mutuamente e modelem os comportamentos uns dos outros.

Uma pesquisa conduzida por Schwartz (1999) comparou a eficácia do treinamento em flexibilização de coping comparativamente ao apoio social. O treinamento em flexibilização de coping baseou-se no modelo descrito acima e formulado por Schwartz e Rogers (1994). O apoio social foi implementado sob a forma do oferecimento de telefonemas mensais com duração média de 15 minutos, por 12 meses. As ligações telefônicas eram realizadas por portadores especialmente treinados em técnicas de escuta não-interventiva nos moldes da psicoterapia centrada no cliente. A análise dos resultados indicou que os portadores treinados quanto ao auto-manejo e flexibilização de coping obtiveram melhores êxitos em diversas áreas da qualidade de vida do que os portadores que receberam apoio social por telefone, os quais também apresentaram uma melhora significativa porém discreta (Schwartz, 1999). Em um estudo correlato foi relatado que os maiores ganhos quanto à avaliação subjetiva do estado de saúde e qualidade de vida foram obtidos, entretanto, por aqueles portadores que receberam treinamento e se engajaram no oferecimento de apoio social aos seus colegas.

Os conceitos e dados de pesquisa revisados indicam que as intervenções psicológicas podem ser bastante eficazes na melhoria da qualidade de vida de portadores de esclerose múltipla e que o modelo transacional de stress e coping pode oferecer um referencial teórico adequado. Os resultados sugerem que tanto a mudança das percepções dos clientes quanto, principalmente, o engajamento em um processo ativo de mudança das contingências para si ou para outrem podem contribuir para elevar os níveis de bem-estar subjetivo. O treinamento em flexibilização de coping pode auxiliar o portador de esclerose múltipla no processo de selecionar domínios do funcionamento em que pode investir para continuar se desenvolvendo, otimizar o desempenho nestes domínios e compensar ou manejar os declínios nos domínios onde isto é inevitável (Staudinger et al., 1995). As intervenções baseadas no modelo de stress e coping podem ajudar a estabelecer uma agenda positiva para o portador de esclerose múltipla.

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von Korff, M., Gruman, J., Schaeffer, J., Curry, S. J. & Wagner, E. D. (1997). Collaborative management of chronic illnesses. Annals of Internal Medicine, 127, 1097-1102.

Young, J. E., Beck, A. T. & Weinberger, A. (1999). Depressão. In D. H. Barlow (Org.) Manual clínico dos transtornos psicológicos (pp. 273-312). Porto Alegre: Artes Médicas.

Zakzanis, K. K. (2000). Distinct neurocognitive profiles in multiple sclerosis subtypes. Archives of Clinical Neuropsychology, 15, 115-136.

27 Comments:

Anonymous Blog Esclerose Múltipla said...

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esclerose.multipla@gmail.com
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