segunda-feira, outubro 17, 2005

O impacto da CIF na paralisia cerebral

As paralisias cerebrais (PCs) podem ser descritas como um grupo de síndromes motoras não-progressivas, decorrentes de lesão ou anormalidades no cérebro, durante os primeiros anos do desenvolvimento. O acesso para a avaliação e tratamento de crianças e jovens portadores de PC depende grandemente de modelos utilizados para conceitualizar doenças e desordens. A recente publicação, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), da Classificação internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) parece uma oportunidade para auxiliar a integração das várias perspectivas relativas à reabilitação de crianças e jovens portadores de PC.

Um dos papéis da Organização Mundial da Saúde (OMS) é desenvolver Classificações Internacionais de Saúde, que podem ser conceitualizadas como modelos consensuais a serem incorporados pelos Sistemas de Saúde, gestores e usuários, com o objetivo de padronizar a linguagem para a descrição de problemas e intervenções de saúde. Esses modelos, portanto, facilitam o levantamento, a consolidação e a análise e interpretação de dados, permitindo a comparação de informações sobre populações ao longo do tempo entre regiões e países. Uma das classificações mais conhecidas é a CID – 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde, 10ª Revisão). A CID-10 possui um modelo baseado na etiologia, anatomia e causas externas das lesões.

Com o objetivo de conhecer mais sobre a conseqüência das doenças, no que diz respeito ao impacto do transtorno na vida pessoal do paciente, a OMS publicou, em 1976, a CIDID (Classificação Internacional das Dificiências, Incapacidades e Desvantagens). O modelo da CIDID é estruturado em três níveis: deficiência (impairment) é descrita como as anormalidades nos órgãos, sistemas e estruturas do corpo; incapacidade (disability) é descrita como as conseqüências da deficiência do ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no desempenho das atividades; desvantagem (handicap), que significa a adaptação do indivíduo ao meio ambiente resultante da deficiência e incapacidade.





A CIDID, no entanto, foi extremamente criticada pelos pesquisadores e profissionais da área da saúde, por vários motivos. Em primeiro lugar, a CIDID utiliza termos etimologicamente negativos (deficiência, incapacidade e desvantagem) para descrever o estado de saúde dos indivíduos. Do ponto de vista do seu modelo, a CIDID apresenta uma grave limitação. O modelo não reconhece os aspectos sociais e ambientais como influenciadores do estado de saúde. Além disso, não há uma interação entre as suas dimensões, ou seja, a relação entre elas causal e unidirecional. No que diz respeito à sua fundamentação teórica, a CIDID utiliza uma abordagem biomédica. Tal abordagem é extremamente útil para várias áreas da saúde; como, por exemplo, na investigação da etiologia da doença e no tratamento medicamentoso. No entanto, em relação às condições crônicas de saúde, como a paralisia cerebral, a abordagem biomédica apresenta-se limitada, uma vez que dificilmente pode-se precisar a causa específica da síndrome. Além disso, a reabilitação necessária para os pacientes portadores de CP extrapola os tratamentos baseados na deficiência.

Após nove anos de revisão da CIDID, a OMS publicou, em 2001, um novo sistema de classificação, denominado CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde). Diferentemente da CIDID, o foco da CIF não são as conseqüências da doença, e sim os componentes da saúde. O modelo da CIF engloba todos os aspectos da saúde. Seu objetivo é descrever a funcionalidade e a incapacidade relacionadas às condições de saúde, identificando o que uma pessoa “pode ou não pode fazer na sua vida diária”; tendo em vista as funções dos órgãos ou sistemas e estruturas do corpo (domínios da saúde), assim como as limitações de atividade e da participação social no meio ambiente onde vive a pessoa (domínios relacionados à saúde). A abordagem da CIF é biopsicossocial.
A CIF apresenta várias mudanças em relação à CIDID. Em primeiro lugar, a nova Classificação utiliza uma terminologia etimologicamente neurtra, ou seja, a “deficiência” foi modificada para “funções e estruturas do corpo”, a “incapacidade” para “atividade” e a “desvantagem” para “participação”. O conceito de incapacidade foi expandido da individualidade para a interação do indivíduo com a sociedade. No que concerne o seu modelo, a CIF passou a reconhecer formalmente a possibilidade de que qualquer aspecto da saúde influencie ou outros, de uma maneira não-linear. Além disso, foram incluídas duas novas categorias ao modelo: fatores ambientais e pessoais. Os fatores ambientais referem-se aos componentes do ambiente físico, social e de atitude, no qual as pessoas vivem e conduzem sua vida. Já os fatores pessoais dizem respeito à experiência particular do indivíduo, composta de fatores que não fazem parte de sua condição de saúde. O modelo, portanto, foi ampliado, passando a considerar os aspectos sociais e pessoais na condição geral de saúde dos indivíduos. Tomando a paralisia cerebral como exemplo: um programa de exercício para a fortificação muscular do paciente (funções do corpo), se for realizado como parte de um grupo de eventos, envolverá a participação, o que contribuirá para o bem estar social, promovendo uma melhora no desempenho das atividades.





É importante esclarecer que a CIF é uma classificação de referência, mas não se pretende ser um instrumento prático. Para a CIF ser utilizável praticamente, portanto, devem ser construídos instrumento (avaliação de condição de saúde, por exemplo) baseados na CIF. Dentre esses instrumentos, existem três que estão sendo desenvolvidos: o WHODAS II, medida genérica de estado de saúde; o ICF Checklist, uma versão simplificada da CIF, com 125 categorias de segundo nível e o ICF Core Sets, seleção das categorias mais relevantes da CIF para serem utilizadas em doenças crônicas. A CIF, portanto, tem utilidade na clínica, no ensino e na pesquisa, dentro de um enfoque multidisciplinar

O impacto da CIF no tratamento e reabilitação de portadores de paralisia cerebral é bem descrito em dois aspectos: no pensamento clínico e na prática clínica.

Talvez o valor mais significativo do modelo da CIF, no pensamento clínico, esteja na importância de expandirmos nosso pensamento para além do enfoque nas deficiências que as crianças com paralisia cerebral possuem, colocando um valor igual na promoção funcional das atividades que elas realizam e na facilitação de sua participação total em todos os aspectos da vida. Dessa forma, um enfoque multidisciplinar é indispensável. Outro fator a ser observado é que o ambiente no qual a criança está inseria contém a família. Dessa forma, devem ser levados em conta programas de suporte aos parentes, para que eles possam participar ativamente do tratamento e reabilitação da criança. Outro conceito que emerge do modelo da CIF envolve a consideração dos fatores que medeiam a capacidade da criança (o melhor que ela consegue fazer no ambiente clínico) e o seu desempenho (a execução da atividade no mundo real). Com a utilização do modelo da CIF, determinação pessoal de metas a serem alcançadas, torna-se mais seguras. Essas metas incluem, por exemplo, tornar-se independente na locomoção ou na comunicação, ao invés de “andar” ou “falar”.

Com relação à prática clínica, o modelo da CIF serve de guia importante para a seleção de instrumentos de medição, os quais irão auxiliar no processo de decisão de metas a serem atingidas e na determinação de resultados significativos. Além disso, vale destacar sua importância no aconselhamento educacional e familiar, do ponto de vista de relatar a conexão entre as atividades terapêuticas e os resultados desejados. Por fim, o modelo da CIF apresenta-se consistente para propor intervenções clínicas, tais como a utilização de equipamentos ortopédicos e de dispositivos de comunicação alternativos. Tomando-se a paralisia cerebral como exemplo: uma criança com paralisia cerebral que possui o controle oromotor afetado pode ser tratada com uma intervenção focada nas deficiências motoras que dificultam a alimentação e o discurso. Ao mesmo tempo, intervenções na atividade da alimentação e na participação da criança nas refeições familiares, bem com em formas alternativas de comunicação estarão sendo realizadas, com o objetivo de assegurar que todos os componentes funcionais e da saúde da criança estão sendo contemplados.

A CIF é, de fato, uma classificação extremamente complexa. Do ponto de vista prático, a aplicação da CIF demanda muito tempo. Alguns autores apresentam outras de suas limitações. Imrie, 2004, por exemplo, coloca que o conceito da teoria biopsicossocial, que fundamenta a CIF, ainda não foi claramente definido pela OMS. Diz, também, que é preciso maior esclarecimento quanto à natureza da incapacidade e o conceito de deficiência. Como forma de aprimorar a CIF e o seu modelo, portanto, a OMS está incentivando os países de todo mundo a adotarem um enfoque biopsicossocial para lidar com a saúde. Acredita-se que a aplicação do modelo da CIF oferece novas perspectivas no tratamento e reabilitação de crianças com incapacidades do desenvolvimento e no suporte de suas famílias. Espera-se que o entusiasmo com relação à CIF seja seguido de um desenvolvimento conceitual e técnico, bem como de um aumento das pesquisas em direção a completa adoção de um modelo internacional no campo da paralisia cerebral.

Pedro Pinheiro Chagas



Definição dos principais termos utilizados na CIF:

Funcionalidade e incapacidade são termos considerados como uma interação entre condições de saúde (doenças, transtornos, ferimentos) e fatores contextuais (do ambiente e do indivíduo).

Funções do corpo: são as funções fisiológicas dos sistemas do corpo (inclusive funções psicológicas).

Estruturas do Corpo: são as partes anatômicas do corpo, como órgãos, membros e seus componentes.
Deficiências: são problemas nas funções ou nas estruturas do corpo, como um desvio significativo ou uma perda.

Atividade: é a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo.
Participação: é o envolvimento em situações da vida diária.

Limitações de atividade: são dificuldades que um indivíduo pode encontrar na execução de atividades.

Restrições de participação: são problemas que um indivíduo pode enfrentar ao se envolver em situações da vida.

Fatores ambientais: compões o ambiente físico, social e de atitude, no qual as pessoas vivem e conduzem sua vida.

Fatores pessoais: a experiência particular do indivíduo, composta de fatores que não fazem parte de sua condição de saúde.

Referências Bibliográficas

Rosenbaum P, Stewart D. The World Health Organization International Classification of Functioning, Disability, and Health: a model to guide clinical thinking, practice and research in the field of cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol. 2004 Mar;11(1):5-10. Review.

FARIAS, Norma e BUCHALLA, Cassia Maria. A classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde da organização mundial da saúde: conceitos, usos e perspectivas. Rev. bras. epidemiol., jun. 2005, vol.8, no.2, p.187-193. ISSN 1415-790X.

Stucki G. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): A Promising Framework and Classification for Rehabilitation Medicine.
Am J Phys Med Rehabil. 2005 Oct;84(10):733-40.

Imrie R. Demystifying disability: a review of the International Classification of Functioning, Disability and Health.
Sociol Health Illn. 2004 Apr;26(3):287-305. Review.

[OMS] Organização Mundoal da Saúde, CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde [Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para a Família de Classificações Internacionais, org.; coordenação da tradução Cassia Maria Buchalla]. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo - EDUSP; 2003.

3 Comments:

Anonymous Vitor Geraldi Haas3e said...

Parabéns Pedro!

Ficou ótima a matéria sobre a CIF. Você escreve muito bem.

Agora estou aguardando uma matéria sobre apraxia construtiva. Para daqui duas semanas.

Um abração,

vitor

7:50 AM  
Blogger Cristina said...

Dr Pedro

Em que itens classificaria à luz da CIF a Paralisia Cerebral?
Sou docente de educação especial e necessito tipificar dois alunos, sentindo-me perdida...
meu mail é crisrochavieira@gmail.com
Fico-lhe muito agradecida se puder elucidar-me

9:15 AM  
Anonymous Anônimo said...

Olá boa tarde, eu gostava de esclarecer uma dúvida em relação à CIF: tendo em conta que a CIF é um instrumento de classificação e não de avaliação, podemos utilizar instrumentos como por exemplo, o Mini Mental State Exame para recolher informação acerca da orientação, atenção, etc, e depois traduzir os resultados para a CIF e trabalhá-los estatisticamente?

5:52 PM  

Postar um comentário

<< Home