segunda-feira, setembro 19, 2005

Síndrome de Gerstmann

A síndrome homônima foi descrita por Josef Gerstmann, um neurologista austríaco, na década de vinte. Na forma adquirida, em adultos, ela decorre de lesões do giro angular esquerdo, geralmente de etiologia vascular, e consiste de: 1) agnosia digital; 2) desorientação direita-esquerda; 3) acalculia. 4) agrafia. Um sintoma associado com bastante freqüência é a apraxia construtiva, a qual não é,entretanto, considerada parte da síndrome.

A síndrome de Gerstmann é um assunto dos mais debatidos em neuropsicologia, por vários motivos. Em primeiro lugar, há dúvidas quanto a sua própria existência. Vários autores, como p. ex., Arthur Benton, chegaram a negar sua existência. Em um primeiro trabalho Benton buscou apresentar evidências empíricas contrárias a sua existência como entidade autônoma. Vinte anos depois ele publicou outro trabalho concedendo que na verdade a síndrome existe. Como em todas as síndromes, uma das dificuldades é representada pelas formas frustras. Ou seja, nem todos os pacientes apresentam todas as manifestações.

A outra questão importante diz respeito à relação funcional entre os sintomas constituintes da síndrome. Qual a relação entre agnosia digital, desorientação direita-esquerda e acalculia? A partir de uma perspectiva cognitivo-neuropsicológica é comum encontrarmos afirmações de que a existência de muitas síndromes é irrelevante, uma vez que poderiam decorrer apenas da co-localização das funções em uma determinada região do córtex, correspondendo ao território de irrigação de uma certa artéria. Ou seja, a associação entre os sintomas poderia ser fortuita. A co-ocorrência dos sintomas seria atribuída a um acidente anatômico e não a alguma espécie de vinculação funcional entre os mesmos.

Essa perspectiva me parece um grande absurdo. Por que? O motivo é simples. Acreditar que a co-ocorrência dos sintomas em uma síndrome pode ser atribuída a um “acidente anatômico” pressupõe um desacoplamento entre estrutura e função no sistema nervoso. Ou seja, vai contra tudo o que se sabe sobre fisiologia. Na fisiologia, pelo menos desde Claude Bernard, um dos princípios fundamentais é justamente o acoplamento estrutura-função.

O acoplamento estrutura-função constitui, p. ex., a base dos exames de neuroimagem funcional. Se uma determinada área é mais solicitada funcionalmente, então o aporte sangüíneo aumenta. Acreditar que duas ou mais áreas possam ser irrigadas pelo mesmo ramo terminal de uma artéria cerebral sem que estejam funcionalmente correlacionadas é um absurdo. Representa uma ignorância muito grande da fisiologia.

Os territórios de irrigação vascular são definidos, ao menos em parte, pelo estado de ativação do tecido cerebral. Se algumas áreas cerebrais tendem a ser ativadas conjuntamente, elas “puxarão” mais sangue juntas e, portanto, tenderão a serem irrigadas pela mesma artéria. Existem mecanismos de plasticidade neuronal (fatores de crescimento neural) e de angiogênese que são responsáveis por esse acoplamento funcional na ontogênese do organismo. O aforisma “neurons that fire together, wire together”, pode ser reformulado: “neurons that fire together, are irrigated together”. Essas idéias correspondem a uma perspectiva associacionista em que, ao menos em parte, a arquitetura das redes neuronais e da sua vascularização é determinada pelos padrões de atividade no sistema (plasticidade dependente de atividade).

A minha conclusão, portanto, é que deve haver uma conexão funcional muito íntima entre agnosia digital, desorientação direita-esquerda e acalculia. A partir de uma perspectiva piagetiana, poderíamos pressupor que para aprender a contar a criança se apóia em referencias concretos, como p. ex., as noções espaciais e corporais. O espaço é construído a partir de assimetrias corporais (direita-esquerda, frente-atrás, acima-abaixo), os dedos são referenciais concretos para a contagem etc.

Um terceiro aspecto diz respeito ás formas do desenvolvimento da síndrome de Gerstmann descritas por Kinsbourne e Warrington na décda de 60. Ou seja, algumas crianças com dificuldades de aprendizagem escolar, principalmente discalculia, apresentam os outros sintomas da síndrome de Gerstmann. Mais recentemente dois autores indianos publicaram uma série de casos que correspondem à descrição da síndrome de Gerstmann do desenvolvimento. Muitos casos da forma “do desenvolvimento” da síndrome de Gerstmann apresentam manifestações associadas, tais como transtornos externalizantes do comportamento ou evidências eletrofisiológicas que sugerem disfunção do hemisfério direito, adicionando mais lenha à fogueira do debate sobre a lateralização lesional. Seria então a variante do desenvolvimento distante da variante adquirida do adulto?

Em resumo, diversas dificuldades são colocadas pela síndrome de Gerstmann: 1) os elementos constituintes da síndrome de Gerstmann são potencialmente dissociáveis, podendo ocorrer isoladamente, ou ocorrendo em formas frustras da síndrome, nas quais não se manifestam todos os sintomas constituintes; 2) a base comum para a associação ou dissociação entre os diversos sintomas constituintes não é de forma alguma clara; 3) existem dúvidas quanto à lateralização lesional e, eventualmente, quanto à existência de uma variante “do desenvolvimento”.

Mesmo assim, há argumentos teóricos importantes, a partir de uma perspectiva associacionista para acreditar que a associação entre os sintomas constituintes não deve ser fortuita e que a pesquisa por um modelo conceitual explicativo eventualmente será recompensada. Do ponto de vista empírico, por outro lado, não há estudos disponíveis que permitam descartar o valor localizatório da síndrome de Gerstmann, demonstrando que o mesmo é inferior ao de outras síndromes neuropsicológicas. Assim é possível concluir que, longe de estar encerrado o debate sobre a síndrome de Gerstmann não foi resolvido até o momento. E que, longe de constituir uma evidência contra a abordagem síndrômica em neuropsicologia, a síndrome de Gerstmann pode ser concebida como um belo exemplar das vantagens e desvantagens associadas com essa abordagem.

Vitor Geraldi Haase

quinta-feira, setembro 15, 2005

Neuroplasticidade - artigo publicado

Por que outro curso de neuropsicologia?

O II curso de férias de neuropsicologia, realizado em julho, foi um sucesso. Tivemos mais de 130 inscritos e a repercussão foi muito boa. Diversas pessoas ficaram perguntando sobre a possibilidade de realizar outro curso. Inclusive para atender a demanda de pessoas que estavam viajando ou que não puderam se matricular a tempo.

Foi com esse objetivo que resolvemos organizar um novo curso, ainda no ano de 2005. A ênfase deste novo curso será um pouco diferente. Serão abordadas as síndromes neuropsicológicas.

A abordagem sindrômica tem sido muito criticada em neuropsicologia. Mas continua sendo essencial. As principais críticas vêm da neuropsicologia cognitiva e dizem respeito a várias limitações da abordagem sindrômica: 1) a acurácia preditiva das síndromes no que se refere à localização lesional é relativamente baixa, da ordem de 70%; 2) os sintomas componentes das diversas síndromes podem aparecer (ou não aparecer) de forma dissociada; 3) muitas vezes não fica claro qual é o significado funcional ou qual a relaçào dos diversos sintomas componentes de uma síndrome entre si; 4) a partir do reconhecimento de uma síndrome nem sempre é possível fazer inferëncias quanto ao processo de reabilitação mais indicado; etc.

As limitações da abordagem sindrômica em neuropsicologia são, portanto, conhecidas, mas, por outro lado, a abordagem sindrômica é uma das principais maneiras de inserir o enfoque neuropsicológico no contexto da medicina e, de um modo geral, da saúde. O diagnóstico sindrômico é uma das etapas fundamentais do diagnóstico neurológico e permite reduzir o campo de busca com vistas ao diagnóstico etiológico. Parece, então, oportuno discutir o status do diagnóstico sindrômico em neuropsicologia.

Se você achou essa conversa interessante, venha fazer o curso, ou entào expresse suas opiniões e/ ou dúvidas. Aguarde mais discussões sobre o status das síndromes em neuropsicologia. No próximo comentário vamos abordar a síndrome de Gerstmann.

Vitor e Pedro

quinta-feira, setembro 08, 2005

CURSO DE NEUROPSICOLOGIA

O Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento do Departamento de Psicologia da UFMG, juntamente com a FUNDEP, tem o prazer de convidar profissionais e estudantes das áreas de saúde e educação para participarem do:

CURSO DE NEUROPSICOLOGIA: Síndromes neuropsicológicas: correlação anátomo-clínica e modelos cognitivos
O Curso será ministrado pelo Prof. Dr. Vitor Geraldi Haase nos dias 21 e 28 de outubro e 04, 11 e 18 de novembro de 2005 das 18:30 às 22:30 horas no Auditório Profª. Sônia Viegas, sala L1005, FAFICH - Campus UFMG: Av. Antônio Carlos, 6627 - Pampulha
Objetivos:
Introduzir e revisar os conceitos e métodos fundamentais de correlação anátomo-clínica e modelos neurocognitivos aplicados às principais síndromes neuropsicológicas. Para cada síndrome serão revisadas as características clínicas principais, as correlações anátomo-clínicas e os modelos de processamento de informação disponíveis.
O Ministério da Saúde Adverte!
O curso não abordará o uso de testes neuropsicológicos. Não se trata de um curso de neuropsicometria.
Investimento:
Estudantes: R$ 68,00 e Profissionais: R$ 158,00
Inscrição:
Site da FUNDEP – www.fundep.br/cursos Callcenter FUNDEP – (31) 34994220Postos de Atendimento FUNDEPUFMG/Campus Pampulha - Avenida Antônio Carlos, 6627 – Praça de Serviços – loja 7 – Belo Horizonte, Minas Gerais
Coordenador/ Palestrante: Prof. Dr. Vitor Geraldi Haase
Professor adjunto do departamento de Psicologia da UFMG - Doutor em Biologia Humana pela Universidade de Munique - Alemanha
Coordenador Discente: Pedro Pinheiro Chagas Munhós de Sá Moreira
Aluno do curso de graduação de Psicologia da UFMG
Programa:
21/10/05 – Sexta-feira
18:30 - 20:15
Princípios de correlação anátomo-clínica em neuropsicologia
20:30 – 22:30
Anatomia neurovascular aplicada à neuropsicologia

28/10/05 – Sexta-feira
18:30 - 20:15
Afasias
20:30 – 22:30
Neuropsicologia cognitiva: processamento lexical

04/11/05 – Sexta-feira
18:30 - 20:15
Alexia e agrafia
20:30 – 22:30
Acalculia

11/11/05 – Sexta-feira
18:30 - 20:15
Apraxias
20:30 – 22:30
Agnosias

18/11/05 – Sexta-feira
18:30 - 20:15
Transtornos de memória
20:30 – 22:30
Síndromes disexecutivas

Bibliografia:
Será fornecido um CD com uma seleção de artigos de periódicos, bem como uma apostila eletrônica abordando os temas tratados.